Potilasturvallisuus pohdinnassa

Kirjoittaja: Jenni Arteli

Tulen osastolle, jossa lapseni on vaikean tulehduksen uuvuttamana hoidossa. Teen aamutoimenpiteitä, pesen, kuivitan ja laitan letkutuksen käyntiin. Lapsi on kivulias ja itkee lohduttomasti. Hoitaja tulee auttamaan lääkkeissä ja hoitotoimenpiteissä ja samalla pyydän lapselle kipulääkettä. Tässä vaiheessa uskon kaiken olevan vielä hyvin.

Hoitaja tulee takaisin ja tuo kaksi ruiskullista lääkettä. Olen antamassa niitä, kun kysyn vielä, että mitä tässä on. Hoitaja kertoo, ja tarkistaa vielä lapsen painon ”joo, on tämä oikein”. Luotan hoitajan sanaan, mutta ojennan ruiskut jostain syystä silti hoitajalle, että hän saa lääkitä lapsen. Lääkkeet laitetaan veden kera peg-nappiin. Hoitotoimenpiteet suoritetaan pikaisesti loppuun ja hoitaja lähtee huoneesta.

Ei, ei se voi näin olla. Paljonko sitä lääkettä oli? Olikohan se oikeaa valmistetta, miten sitä meni niin paljon? Pikainen laskutoimitus omassa päässäni kertoo, että jos lääke oli oikeaa, on annostus todella väärä. Todella todella väärä. Paniikki iskee ja naamasta häviää väri. Miten kyseenalaistan loukkaamatta hoitohenkilökuntaa sen, onko lapseni saanut yliannostuksen lääkettä? Hävettää, jälkeenpäin en ymmärrä miksi. Tunnekeskukseni valtaa suunnaton viha.

Tavoitan käytävältä hoitajan, jolta kysyn, voisiko hän tarkistaa yhden lääkkeenannon. Hän kysyy, kuka meidän oma hoitaja on, mutten juuri nyt halua kysyä asiasta häneltä. Haluaisin, että joku muu varmistaisi. Hoitaja nyrpeänä lupaa, että katsoo, mutta mitään ei tapahdu. Tavoitan oman hoitajamme käytävältä ja kyseenalaistan lääkemäärän. Kerron laskukaavastani ja siitä, että jos lapsi on saanut kyseistä lääkettä sen verran mitä annettiin, oli kyseessä yli kymmenkertainen annos normaaliin nähden.

Piina.

Siitä alkaa tunnin piina. Kukaan ei tule huoneeseen, ei kerro, ei vastaa. Näen kuinka hoitaja soittaa puhelimella jatkuvasti johonkin ja istuu koneen ääressä selkä minuun päin kääntyneenä kanslian perällä. Kukaan ei katso minua silmiin, mutta hätyyttää minut takaisin huoneeseen odottamaan, hoitaja tulee kuulemma kun kerkeää. Menee yli tunti ennen kuin lääkäri astuu huoneeseen ja kysyy lapsen vointia. Kerron, ettei minua juuri nyt kiinnosta vointi niin paljoa, kuin se, mitä juuri on tapahtunut. Onko lapseni saanut yliannostuksen lääkettä, minkä takia, miten se voi vaikuttaa ja mitä nyt tapahtuu. Saan vastaukseksi, että lääkevirhe on tapahtunut, siitä on kirjattu ilmoitus, mutta onneksi lääke on ”turvallinen yliannosteltava lääke”. Tilannetta seuraan mahdollisten oireiden, verenvuotojen, pahoinvointien ym. varalta. Hoitaja pyytää anteeksi, ja viipyy hetken lääkärin kanssa huoneessa. Sitten minut jätetään huoneeseen yksin. Taju meinaa lähteä, väri on hävinnyt kasvoiltani ja oksettaa. Mitä jos tämä oli lapseni viimeinen lääkevirhe? Mitä jos lapseni kuolee? Kukaan ei ole vastaamassa kysymyksiini.

On totta, että onneksi lääke oli ”turvallinen” yliannosteltava, eikä sellaisella annoksella ole yleensä isoa merkitystä lapsen voinnin kannalta. Kyseessä on kuitenkin vaikeasti munuaisvikainen lapsi, jonka ainoan lähes terveen munuaisen menettäminen voi olla lapsen elämän loppu. Omasta mielestäni asiaa vähäteltiin. Yliannostuksesta ei sen koommin ole keskusteltu, ellen tuonut asiaa itse esille. Minulle ei annettu mahdollisuutta kokea järkytystä tai huolta, koska huoli torpattiin pian. Pelkäsin lapsen hengen puolesta, mutta pelkäsin yksin. Hoitohenkilökunnasta kukaan ei kysynyt miten jaksan, miten voin, tai selviänkö tästä tilanteesta, haluaisinko jopa keskustella jonkun kanssa asiasta? Lääkehän oli ”turvallinen yliannosteltava”, niin hätää ei ollut. Ihan kuin sitä ei olisi edes tapahtunut.

Osastolla vierähti sillä reissulla onneksi vain viikko, mutta kotiin palatessa olen yrittänyt miettiä asiaa paljon. Kuinka tällainen virhe oikein pääsi tapahtumaan ja miksi siihen suhtauduttiin niin kepeästi? Otin yhteyttä potilasasiamieheen ja kerroin hänelle tapahtumista. Minulle olisi kuulunut kertoa mitä toimenpiteitä se aiheutti osastolla ja miten jatkossa tällaiset tapahtumat voitaisiin estää. Olen tekemässä muistutusta asiasta, mutta voimavarojen puitteissa se ei ole ihan ensimmäinen paperi jota täytän. Tämä oli laskujeni mukaan yhdeksäs lääkevirhe tai läheltä piti- tilanne tälle vuodelle samassa hoitoyksikössä. Niistä vain muutamasta on kirjattu haittailmoitus, vaikka jokaisesta olisi täytynyt. Nämä kaikki yhdeksän on tapahtunut minun silmieni alla. Lapsellani on paljon lääkkeitä ja ne on jaettu noin 17 antokerralle/pv. Tiedostan itse, että lääkehoidossa tulee olla todella tarkka, mutta tarkkuus ei saisi ikinä kärsiä hoitopaikasta riippumatta. Minullekaan ei ole sattunut yhtään lääkevirhettä poikani elinaikana ja minä toteutan lääkehoitoa sentään jokaisena vuoden päivänä. Herää kysymys, kuinka paljon virheitä sattuu silloin kun vanhemman valvovat silmät eivät ole paikalla? Kuinka monesta niistä raportoidaan? Kokeeko hoitohenkilökunta siitä syyllisyyttä, vai painaa vain villaisella, koska kukaan ei ehkä nähnyt, tai lapsi ei reagoinut mitenkään?

On uskomatonta kuvitella, kuinka sokeasti sitä pitäisi pystyä luottaa sairaalan toimintaan. Lääkevirheitä sattuu jatkuvasti, mutta uskon, että vain pieni osa siitä tulee ison yleisön tietoon. Jatkuvasti perheille luvataan parantaa yhteistyötä, kommunikoida, hoitaa kaikki hyvin, mutta luottamuspula on ainakin itselleni tällä hetkellä niin valtava, etten oikein tiedä mitä edes ajatella. Jos minä olisin tehnyt vastaavan virheen, siitä olisi saatettu kirjata jopa lastensuojeluilmoitus, mutta mitä tapahtuu jos hoitava taho tekee virheen? Kukaan ei tiedä, koska kukaan ei kerro. Yksi anteeksipyyntö, jonka jälkeen tilanne jatkuu niin kuin koko virhettä ei olisi sattunut, ei paljoa tilanteessa auta.

Minä pelkään lapseni turvallisuuden puolesta, enkä varmaankaan syyttä. Resurssipulat ovat tiedossa, henkilökuntaa on liian vähän työmäärään suhteutettuna. Lasten pitää saada lääkkeet ja hoitotoimenpiteet ajoissa, varsinkin sellaiset, joiden odottaminen vain pahentaa tilannetta. Toki ymmärrän, että jokaista lasta ei ehdi sylitellä tai jututtaa mielin määrin. Märkä vaippa kuitenkin tulee vaihtaa, oksennukset siivota, ruuat ja lääkkeet antaa, hoitotoimenpiteet tehdä ja kivuliaan lapsen oloa helpottaa, ihan niin kuin kotona.

Kukaan ei ole virheetön, emmekä mekään kotona supersankareita ole. Mekin silti pidämme kiinni siitä, että kaikki tapahtuu mahdollisimman turvallisesti. Ja sitä todella toivon muiltakin.

Muita Jennin kirjoituksia voi lukea ja seurata menoa blogin kautta: http://kasperinelamaa.blogspot.fi/

arteli (1)

Advertisements

Jätä kommentti

Kategoria(t): Leijonaemo

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s